Szpital im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy - Dokumentacja medyczna

1. Pacjent może zawnioskować o udostępnienie mu dokumentacji medycznej. przykładowe wnioski dostępne są w Dziale Organizacji i Statystyki Medycznej oraz na stronie internetowej Szpitala (poniżej tekstu lub w zakładce "materiały do pobrania".

2. Przedstawiciel ustawowy pacjenta może zawnioskować o udostępnienie mu dokumentacji medycznej, posługując się dokumentem potwierdzającym tożsamość:

a) rodzice, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu osobistego,

b) opiekunowie ustanowieni przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator itp.);

3. Osoba upoważniona przez pacjenta może zawnioskować o udostępnienie mu dokumentacji medycznej, posługując się dokumentem potwierdzającym tożsamość.

4. Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych mogą zawnioskować o udostępnienie im dokumentacji medycznej, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;

5. Organy władzy publicznej, Narodowy Fundusz Zdrowia, organy samorządu zawodów medycznych oraz konsultanci krajowi i wojewódzcy, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;

6. Minister właściwy do spraw zdrowia, sądy, w tym sądy dyscyplinarne, prokuratura, lekarze sądowi i rzecznicy odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem.

7. Uprawnione na mocy odrębnych ustaw organy i instytucje, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;

8. Organy rentowe oraz zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;

9. Podmioty prowadzące rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;

10. Zakłady ubezpieczeń, za zgodą pacjenta.

11. Lekarze, pielęgniarki lub położne, w celu wdrożenia prawidłowego leczenia oraz w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia.

12. Szkoły wyższe lub jednostki badawczo-rozwojowe do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

 

Formy udostępniania dokumentacji:

1. Poprzez wgląd w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych:

a) w Dziale Organizacji i Statystyki Medycznej w obecności pracownika działu,

b) w komórce udzielającej świadczeń medycznych w obecności kierownika komórki, lub osoby przez niego upoważnionej.

2. Poprzez sporządzenie:

a) wyciągów, odpisów (kopia potwierdzona „za zgodność z oryginałem”), notatek lub

b) kopii.

3. Poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. Przed wydaniem oryginału dokumentacji należy wykonać jej kopię, która pozostaje w archiwum.

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej:

1. Uzyskanie wglądu do dokumentacji medycznej odbywa się na podstawie wniosku pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upoważnionej, „Wniosek o wgląd do dokumentacji medycznej” (przykładowy wzór - załącznik nr 3);

2. Umożliwienie wglądu należy ustalić w rozmowie telefonicznej z pracownikiem Działu Organizacji i Statystyki Medycznej (tel. 71 312-09-20 wew.132).

3. W celu uzyskania wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez niego, wnioskuje o dokumentacje medyczną z pomocą „Wniosku o wydanie dokumentacji medycznej” (przykładowy wzór - załącznik nr 1).

4. W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną, która nie jest wskazana w dokumentacji Szpitala, należy złożyć dodatkowo upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej (załącznik nr 2);

5. Wnioski można składać od poniedziałku do piątku, w dni robocze w Dziele Organizacji i Statystyki Medycznej w godz. 8:00 – 14:00 lub przesłać na adres Szpitala oraz mailowo na adres: sekretariat@szpital-trzebnica.pl

6. Wydanie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki.

7. Odbiór osobisty kopii dokumentacji medycznej jest możliwy w godz. 08:00 – 14:00 od poniedziałku do piątku, w dni robocze w Dziale Organizacji i Statystyki Medycznej.

8. Wydanie kopii dokumentacji medycznej musi być potwierdzone podpisem wydającego i odbierającego oraz datą wydania na złożonym wniosku, a wniosek powinien być dołączony do dokumentacji medycznej pacjenta.

9. Dokumentacja może też być przesłana pocztą (przesyłką poleconą za potwierdzeniem odbioru) na wskazany adres (jeśli wniosek złożony został osobiście lub pisemnie wraz z kopią dokumentu potwierdzającego tożsamość pacjenta). Opłata za kserokopie dokumentacji medycznej oraz opłata z tytułu kosztów przesyłki wskazana jest w fakturze, płatnej w terminie 14 dni (list polecony). Faktura przesyłana jest wraz z dokumentacją. PIERWSZE UDOSTĘPNIENIE DANEGO ZAKRESY DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ JEST BEZPŁATNE.

10. Dokumentacja wysyłana pocztą jest zapakowana w dwie koperty. Koperta wewnętrzna jest opatrzona napisem „DOKUMENTACJA MEDYCZNA”, w kopercie zewnętrznej znajduje się faktura za wykonanie kserokopii.

Zasady odpłatności za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej.

1. Za kolejne udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii Szpital im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy pobiera opłatę w następującej wysokości:

a) jedna strona wyciągu lub odpisu (kopia potwierdzona „za zgodność z oryginałem”) dokumentacji medycznej: 12,96 zł

b) jedna strona kopii dokumentacji medycznej: 00,45 zł

c) sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych: 2,59 zł

2. Szpital nie pobiera opłat za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej od:

a) Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych,

b) Organów rentowych i osób zainteresowanych w sprawach świadczeń z ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,

c) Wojewódzkiej Komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. W tym przypadku na wniosku o wydanie dokumentacji medycznej trzeba wyraźnie to zaznaczyć i okazać dokument potwierdzający.

3. Przy osobistym odbiorze kopii dokumentacji medycznej, opłatę należy uregulować w Kasie Szpitala w godzinach 8:00 – 14:00. Na żądanie wnioskodawcy kasa Szpitala wystawia fakturę.

Przechowywanie dokumentacji medycznej

1. Szpital przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

a) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon,

b) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia, która jest przechowywana przez 22 lata,

c) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie,

d) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia,

e) 30 lat od dnia jej sporządzenia w przypadku leczenia krwią i jej składnikami.

2. Po upływie okresu przechowywania dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona może zwrócić się z prośbą do Dyrektora Szpitala im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy o wydanie oryginału historii choroby dopiero po upływie okresu przechowywania dokumentacji medycznej, lecz nie później niż do końca I kwartału roku następnego po tym okresie.